☆平成21年9月～12月に、全国125施設でモデル事業による検証が

実施されました。その際の資料をもとに私なりに要約して記載して

います。

看護師、介護職員の認識不足による事例

夕食の経管栄養開始前に、痰のからみがあり、介護職員が口腔内

吸引。

吸引と同時に、経管栄養食様（昼食時の分）のものを多量に嘔吐。

その日以前の夕方に、口腔ケア時に嘔吐反射があり、その後経管食

を多量に嘔吐した症状がすでにみられていた。その為、口腔内の

吸引には注意が必要だった。

看護師への報告の遅れによる事例

頻回の痰の絡みがあり、その都度介護職員が吸引。

患者さんの大声が治まらず、痰の量も多くなる。

多量の痰吸引と嘔気。

口腔内だけの吸引にとどまらず、のどの奥までチューブを挿入して

しまった。

吸引時間も長くなった。

注意不足による事例

経管栄養開始後に、徐々に体が横に傾いて、少量嘔吐。

安全な体位保持が出来ていなかった。

傾く方向にクションなどでの保持を忘れていた。

観察不足による事例

経管栄養食が一度に多量に注入され、嘔気、嘔吐等があるのではと、

ヒヤリとした。

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■参考・引用文献

インターネット

厚生労働省ＨＰ内

介護現場等におけるたんの吸引等を巡る現状　　１４ページ

www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000bhqz-att/2r9852000000bjio.pdf